Augenkrankheiten im Alter

Trotz guter Heilungschancen erleiden in Deutschland noch immer Tausende das Schicksal der Altersblindheit. Die häufigsten Ursachen für den Verlust der Sehkraft im Alter sind die altersbedingte Makula-Degeneration, das Glaukom, die diabetische Retinopathie und der retinale Venenverschluss. Auch wenn sich diese Erkrankungen im Krankheitsbild voneinander unterscheiden haben sie eines gemeinsam: Sie beginnen meist unbemerkt und können ohne Behandlung bis zur Erblindung führen.

Bei fast allen Menschen lässt die Sehkraft im Alter allmählich nach. Das ist völlig normal. Erscheinen jedoch gerade Linien krumm, verdeckt ein grauer Fleck das Sehzentrum oder engt sich das Blickfeld zunehmend ein, so können dies Anzeichen für eine ernsthafte Erkrankung des Auges wie die altersbedingte Makula-Degeneration, das Glaukom oder die diabetische Retinopathie sein. „Das Heimtückische an allen drei Erkrankungen ist, dass die Betroffenen jahrelang weder Schmerzen haben noch eine Einschränkung ihres Sehvermögens bemerken“,  erklärt Prof. Dr. H. Helbig, Direktor der Augenklinik im Universitätsklinikum Regensburg.

Altersbedingte Makula-Degeneration

„Gerade die Augen sind mit zunehmendem Alter anfällig für ernsthafte Erkrankungen.“

Prof. Dr. H. Helbig, Universitätsklinikum Regensburg

Allein in Deutschland leiden etwa 4 Millionen Menschen unter der altersbedingten Makula-Degeneration, kurz AMD. Die Erkrankung, bei der es zu einem fortschreitenden Verlust der Sehkraft im Bereich des schärfsten Sehens, der Makula, kommt, tritt meist nach dem 50. Lebensjahr auf. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko zu erkranken. So ist etwa jeder Fünfte über 65 Jahre und jeder Dritte über 80 Jahre betroffen. Dabei unterscheidet man zwei Verlaufsformen, die trockene und die feuchte Variante.

Etwa 85 Prozent der AMD-Patienten leiden an der trockenen Variante. Sie entsteht, weil Abbauprodukte des Stoffwechsels nicht richtig entsorgt werden und sich in der Folge kleine, gelbliche Ablagerungen (Drusen) unter der Netzhaut bilden. Langfristig führt dies zum Absterben der Sehzellen in der Makula.

Bei der selteneren, dafür aber wesentlich aggressiveren Form der feuchten AMD bilden sich als Reaktion auf die Drusen krankhafte Gefäße, die in die Netzhaut einwachsen und die Sinneszellen zerstören. Außerdem sind die neugebildeten Gefäße schnell brüchig, so dass Flüssigkeit sowie Bestandteile des Blutes austreten können. Dadurch schwillt die Netzhaut im Bereich der Makula an. Diese Ansammlungen von Gefäßflüssigkeit und Einblutungen werden als graue oder blinde Flecken wahrgenommen.

Die Zerstörung der Sehzellen in der Makula beginnt schleichend und ist mit keinerlei Schmerzen verbunden. Daher schenken viele Betroffene den anfänglichen Seheinschränkungen kaum Beachtung. Am deutlichsten werden die Einbußen des Sehvermögens beim Schriftbild. Im Zentrum erscheint plötzlich ein verschwommener Fleck, sodass einige Buchstaben nicht mehr zu entziffern sind. Zunehmend fällt es dann schwerer, Gesichter oder Gegenstände, die fokussiert werden, scharf und deutlich zu erkennen. Schließlich wird der verschwommene Fleck in der Mitte des Gesichtsfeldes immer größer und gerade Linien erscheinen verzerrt und gewölbt.

Diagnose und Therapie

Jede Art von Sehstörung sollte man ernst nehmen und durch einen Augenarzt abklären lassen. Der Augenarzt kann bereits erste krankhafte Veränderungen an der Netzhaut sowie undichte und neugebildete Gefäße feststellen und Ausmaß und Schweregrad einer AMD bestimmen. Hat sich durch die Diagnose der Verdacht auf eine AMD bestätigt, wird es in der anschließenden Behandlung darum gehen, den Krankheitsverlauf zu verzögern oder aufzuhalten. Obwohl die Makula-Degeneration nicht geheilt werden kann, ist es in einigen Fällen möglich, die verbliebene Sehkraft zu verbessern.

Studien zeigen, dass bei der trockenen Form der Makula-Degeneration durch die regelmäßige Einnahme von bestimmten Nährstoffen (Zink, Vitaminen) der Verlauf der Erkrankung verzögert werden kann.

Die feuchte AMD wird dank technischer und medikamentöser Fortschritte immer besser behandelbar. Zu den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten gehören die Injektion von Medikamenten direkt in das betroffene Auge, verschiedene Lasertherapien sowie chirurgische Verfahren.

Die Medikamente, die mit einer feinen Nadel direkt in den Glaskörper gespritzt werden, dichten die Blutgefäße ab und führen zu einer Rückbildung der Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut und damit auch der krankhaften Gefäße. Mittels der Lasertherapie werden die Stellen auf der Netzhaut, an denen sich die krankhaften Blutgefäße befinden, mit dem Laserstrahl verödet. Der Nachteil dieser Therapie: Das Sehvermögen im betroffenen Netzhautbereich geht verloren. Um gesunde Anteile auf der Netzhaut zu schonen, wird deshalb häufig mit kaltem Laserlicht bestrahlt. Diese sogenannte photodynamische Therapie ist jedoch hauptsächlich im frühen Krankheitsstadium wirksam und kann den Sehverlust allenfalls verlangsamen, nicht aber aufhalten.

Chirurgische Verfahren wie die Netzhautdrehung mit Verlagerung der Makula, die operative Entfernung der krankhaften Gefäßwucherungen unter der Netzhaut und die Transplantation von Netzhautzellen aus einem gesunden Bereich des Auges in die Makula werden üblicherweise nur im Notfall, z. B. wenn plötzlich Blutungen unter der Netzhaut oder im Glaskörper auftreten, angewendet.

Glaukom

Unscharfes Sehen

Bei der altersbedingten Makula-Degeneration nimmt die Sehschärfe im Zentrum des Gesichtsfeldes ab. Nicht nur Lesen und Autofahren, auch das Erkennen von Gesichtern wird zunehmend schwieriger.

 

Eingeschränktes Gesichtsfeld

Die Ausfälle im Gesichtsfeld, die zunächst nur die Randbereiche treffen, sind typische Symptome eines Glaukoms. Bleibt der erhöhte Augeninnendruck bestehen, gehen immer mehr Nervenfasern zugrunde und die Ausfälle weiten sich aus. Langsam, aber sicher entwickelt sich ein Tunnelblick.

 

Eingeschränktes Gesichtsfeld und unscharfes Sehen

Eine Netzhauterkrankung in Folge eines Diabetes mellitus führt zu einer Verschlechterung der Sehschärfe und zur Einschränkung des Gesichtsfeldes. Hinzu kommen nächtliche Sehschwierigkeiten und das Auftreten von blinden Flecken.

Das Glaukom, auch grüner Star genannt, beschreibt kein einheitliches Krankheitsbild. Unter dem Begriff Glaukom werden vielmehr verschiedene Augenerkrankungen zusammengefasst, die eines gemeinsam haben: Die feinen Fasern des Sehnervs werden geschädigt und sterben ab. Dadurch können die Sehwahrnehmungen nicht mehr über den Sehnerv zum Sehzentrum im Gehirn weitergeleitet werden. Wird dies zu spät erkannt, kann die langsame Zerstörung der Nervenfasern zu einem eingeschränkten Sehfeld und sogar zur Erblindung führen.

Die häufigste Form des Glaukoms ist das Offenwinkelglaukom. Bei zwei Dritteln der Patienten, die unter dieser Form des Glaukoms leiden, ist die Ursache ein erhöhter Augeninnendruck. Ein gewisser Druck im Augeninneren ist notwendig, damit das Auge seine kugelige Form behält und nicht zusammenfällt. Verantwortlich für einen konstanten Augeninnendruck ist eine bestimmte Menge an Kammerwasser. Das Kammerwasser ist eine glasklare Flüssigkeit, die zwischen Iris und Linse in die vordere Kammer fließt, dort zirkuliert und dabei das Auge mit Nährstoffen versorgt. Es wird kontinuierlich in der hinteren Kammer des Auges produziert und muss folglich auch entsprechend abfließen können. Dafür sorgt ein schwammartiges Maschenwerk in den Augenwinkeln. Wenn sich dieses Maschenwerk verengt oder verstopft, sammelt sich im Auge Flüssigkeit an und führt zu einem Anstieg des Innendrucks. Der Glaskörper wird verstärkt auf die Netzhaut gepresst, wodurch die empfindlichen Nervenfasern des Sehnervs regelrecht eingequetscht und nur noch unzureichend mit Blut versorgt werden. Eine Sonderform des Offenwinkelglaukoms ist das Normaldruckglaukom. Hier ist der Sehnerv geschädigt, ohne dass ein erhöhter Augeninnendruck vorliegt, vielmehr scheint das empfindliche Gefäßsystem des Auges nicht in der Lage zu sein, sich den wechselnden Anforderungen bei der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung anzupassen.

Insgesamt macht das Offenwinkelglaukom rund 90 Prozent aller Glaukome aus. Wesentlich seltener dagegen ist das Winkelblockglaukom. Ein plötzlicher Verschluss der Abflussstrukturen verursacht einen akuten Anstieg des Augeninnendrucks. Dieser akute Glaukomanfall, der mit heftigen Schmerzen verbunden ist, ist ein Notfall, der sofort behandelt werden muss.

Diagnose und Therapie

Glaukome sind tückisch, da sie nicht schmerzhaft sind und die Betroffenen lange Zeit ohne Schwierigkeiten scharf sehen können. Wenn Ausfälle im Gesichtsfeld bemerkt werden, sind häufig schon viele Nervenfasern unwiederbringlich zerstört. Das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, steigt mit dem Alter. Deshalb rät der Berufsverband der Augenärzte, spätestens ab dem 40. Lebensjahr alle zwei Jahre eine Augenuntersuchung durchführen zu lassen. Wer stark kurzsichtig ist oder an Diabetes leidet, sollte schon ab Mitte Dreißig einmal jährlich zur Augenkontrolle.

Der Augenarzt kann mit einfachen und schmerzfreien Untersuchungen erste Anzeichen für ein Glaukom feststellen. Bei der Früherkennungsuntersuchung prüft er den Augeninnendruck, den Augenhintergrund, das Gesichtsfeld und im Idealfall auch die Dicke der Hornhaut. Entscheidend ist die Beurteilung des Sehnervs. Dazu untersucht der Augenarzt den Sehnervkopf, indem er mit Hilfe einer Spaltlampe durch die Pupille den Augenhintergrund ausleuchtet. Der Sehnervkopf, auch Papille genannt, ist die Stelle, an der der Sehnerv den Augapfel verlässt. Liegt ein Glaukom vor, erkennt der Augenarzt dort eine Vertiefung.

Die Aussichten, eine zunehmenden Schädigung des Sehnervs zu stoppen, sind umso besser, je früher das Glaukom erkannt wird und die Behandlung beginnen kann. Etwa 90 Prozent der Betroffenen kann durch drucksenkende Medikamente geholfen werden. So können regelmäßig angewandte Augentropfen die Bildung von Kammerwasser hemmen oder den Abfluss aus dem Auge erhöhen. Alternativ zu den Augentropfen gibt es sogenannte Augeninserts. Sie sind ähnlich wie eine Kontaktlinse aufgebaut, werden in den Bindehautsack eingelegt und geben konstant über eine Woche eine bestimmte Wirkstoffmenge an das Auge ab.

Wenn die medikamentöse Behandlung nicht zum gewünschten Erfolg führt, werden in der Regel operative beziehungsweise laser-chirurgische Maßnahmen eingesetzt. Ziel der Operation ist es, durch Öffnen des Abflusskanals im Kammerwinkel das Abfließen des Kammerwassers zu verbessern. Bei einer Laserbehandlung wird das siebartige Geflecht im Kammerwinkel mit Laserstrahlen beschossen und dadurch ebenfalls der Abfluss verbessert.

Diabetische Retinopathie

Patienten mit Diabetes haben ein deutlich erhöhtes Risiko für bestimmte Erkrankungen des Auges. Die  anhaltend hohe Blutzuckerkonzentration kann zu Veränderungen der winzigen und fein verzweigten Blutgefäße in der Netzhaut und zu Einlagerungen von Fett- und Eiweißstoffen in die Gefäßwände führen. Damit wird die Versorgung der empfindlichen Sehzellen mit lebenswichtigen Nährstoffen immer schwieriger.

Die häufigste, zuckerbedingte Netzhauterkrankung ist die diabetische Retinopathie. Sie führt zur Beeinträchtigung der Sehschärfe, zur Einschränkung des Gesichtsfeldes und im weiteren Verlauf der Erkrankung sogar zur Erblindung.

Die diabetische Retinopathie tritt in verschiedenen Verlaufsformen auf. Bei der nichtproliferativen Retinopathie beschränken sich die Gefäßveränderungen auf die Netzhaut. Dort bilden sich in den Gefäßen kleine Aussackungen, sogenannte Mikroaneurysmen, aus denen Blut und Flüssigkeit austreten können. In diesem Stadium ist das Sehvermögen meist noch nicht beeinträchtigt. Durch zunehmenden  Sauerstoff- und Nährstoffmangel kann sich im weiteren Verlauf eine proliferative diabetische Retinopathie entwickeln. Es bilden sich neue Gefäße, die in die Netzhaut und den Glaskörper hineinwachsen. Die Gefäße sind nur schwach entwickelt und neigen daher zu Blutungen. Blutet es in den Glaskörper, so führt dies zu einer plötzlichen und drastischen Verschlechterung der Sehschärfe. Zudem können sich die neuen Gefäße auch narbig verkürzen und wie Zugseile die Netzhaut von ihrer Unterlage, der sie ernährenden Aderhaut, ablösen, was bis zur Erblindung führen kann.

Eine weitere Form ist die diabetische Makulapathie. Sie ist durch Veränderungen in der Netzhautmitte, der Makula, gekennzeichnet. Treten Blut und Flüssigkeit aus den geschädigten Netzhautgefäßen aus und sammeln sich in der Makula, schwillt diese an und die Sehzellen im Bereich des schärfsten Sehens sterben ab. Eine Netzhautschwellung im Bereich der Makula wird als Makulaödem bezeichnet. Dieser Prozess führt zum fortschreitenden Verlust der zentralen Sehschärfe.

Diagnose und Therapie

Da im frühen Stadium der diabetischen Retinopathie oft keinerlei Symptome bemerkt werden und sogar das Sehvermögen unverändert scheint, sollten Diabetiker regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen beim Augenarzt in Anspruch nehmen. Der Arzt kann mit Hilfe einer Augenspiegelung (Ophthalmoskopie) im Augenhintergrund Gefäßveränderungen, kleine Blutungen und herdförmige Fettablagerungen an der Netzhaut erkennen und so die Diagnose stellen. Liegt eine diabetische Retinopathie vor, wird dem Patienten ein Farbstoff (Fluoreszein) in eine Arm- oder Handvene gespritzt, der die krankhaften Gefäße sichtbar macht. So lässt sich feststellen, wo Flüssigkeit aus Netzhautgefäßen austritt oder ob kleinste Gefäßverschlüsse oder -wucherungen vorliegen.

Auch für die diabetische Retinopathie gilt: Sie muss frühzeitig erkannt und therapiert werden, um einen Verlust der Sehleistung zu verhindern. Eine weitere wichtige Voraussetzung ist, dass die diabetische Grunderkrankung konsequent behandelt wird und der Blutzuckerspiegel gut eingestellt ist.

Zur Behandlung der Gefäßveränderungen auf der Netzhaut bestehen die Möglichkeiten von Injektionstherapien, einer Netzhaut-Lasertherapie sowie operativer Verfahren. Vor allem beim Makulaödem haben sich Medikamente bewährt, die in den Glaskörper injiziert werden und eine Abschwellung bewirken. Mittels der Laserbehandlung können die Gefäßneubildungen auf der Netzhaut  unterbunden, brüchige Gefäße verödet sowie ein Abschwellen der Netzhautmitte bewirkt werden. Sollte die Erkrankung trotz der Laser- oder Injektionstherapie fortschreiten, bleibt als letzte Möglichkeit nur noch die Operation. Ist der Glaskörper durch Einblutungen dauerhaft getrübt, so kann er bei der sogenannten Vitrektomie operativ entfernt werden. Anschließend wird der entstandene Hohlraum entweder mit verschiedenen Gasgemischen oder mit Silikonöl wieder aufgefüllt.

Retinaler Venenverschluss

Nach der diabetischen Retinopathie ist der retinale Venenverschluss die zweithäufigste Gefäßerkrankung des Auges, die das Sehvermögen bedroht. Bei dieser Erkrankung ist der Blutabfluss der Venen im Auge gestört. Ursachen hierfür können ein Blutgerinnsel (Thrombus) sein, das sich an einer engen Stelle der Zentralvene oder in einem der vier Venenäste festgesetzt hat und das Gefäß teilweise oder sogar ganz verschließt, oder aber Verdickungen und Ablagerungen an den Gefäßwänden der benachbarten Arterien (Arteriosklerose). Da im Auge die Venen und Arterien sehr eng nebeneinander liegen und sich teilweise überkreuzen, kann eine durch Arteriosklerose veränderte Arterie die benachbarten Venen zusammendrücken und den Blutfluss behindern.

Die Abflussstörungen in den Augenvenen, verbunden mit einem steigenden Druck in den Augenarterien, können Netzhautblutungen, Flüssigkeitseinlagerungen (Ödeme), insbesondere ein Makulaödem, Gefäßwucherungen oder sogar Netzhautablösungen auslösen. Diese meist irreversiblen Schäden beeinträchtigen das Sehvermögen und können bis zur Erblindung führen. Mitunter kann es allerdings auch zu einer Spontanheilung kommen, wenn sich die Thromben einfach wieder auflösen.

Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für das Entstehen eines retinalen Venenverschlusses kennt man bislang nicht. Es lassen sich jedoch Risikofaktoren ausmachen. Dazu gehören neben dem steigenden Lebensalter all jene Erkrankungen, die Herz, Kreislauf und Gefäße schädigen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Thromboseneigung, erhöhter Augendruck sowie das Glaukom.

Formen und Schweregrad

Ein Venenverschluss kann überall im Auge auftreten. Man unterscheidet zwischen dem Zentralvenenverschluss, der den Bereich betrifft, wo Zentralvene, Zentralarterie und Sehnerv ins Auge einmünden, und dem Venenastverschluss. Letztere Form tritt üblicherweise in Verästelungen auf, wo sich Vene und Arterie kreuzen. Ein Venenastverschluss ist die häufigere Form und zumeist mit weniger starken Beeinträchtigungen der Sehkraft verbunden.

Der Schweregrad der Erkrankung hängt davon ab, ob die Vene komplett oder nur teilweise verschlossen ist und ob in Folge des Zentralvenenverschlusses bestimmte Bereiche schlecht oder gar nicht mehr durchblutet sind. Die verminderte Durchblutung bezeichnet man als Ischämie. Je höher der Ischämiegrad und je größer der betroffene Bereich, desto höher ist das Risiko, dass sich neue Blutgefäße bilden, aus denen Blut austreten kann, und sich der Krankheitsverlauf verschlechtert.

Therapie

Sollte ein retinaler Verschluss vorliegen, wird der Arzt möglichst schnell eine Therapie einleiten, damit die Einbußen an Sehkraft reduziert und zugleich die Risiken für weitere Verschlüsse minimiert werden können. Die wirksamste Therapie des Makulaödems infolge eines retinalen Venenverschlusses ist die Injektion mit VEGF-Hemmern.

Eine Alternative zur Injektionstherapie mit VEGF-Hemmern bietet ein Kortisonimplantat, das der Arzt direkt in den Glaskörper appliziert. Das Kortison ist an eine Trägersubstanz gebunden, die sich nach der Implantation vollständig auflöst und den Wirkstoff zunächst in hoher Konzentration, anschließend in lang anhaltenden niedrigeren Konzentrationen freisetzt. Kortisonimplantate werden empfohlen, wenn die Injektionstherapie nicht ausreichend anspricht oder wiederholte Venenverschlüsse zu fürchten sind.

Nach einem frischen Venenverschluss kann ein therapeutischer Aderlass, medizinisch als Hämodilution bezeichnet, erfolgreich sein. Dabei wird Blut entzogen und gleichzeitig per Infusion Blutplasma zugeführt. Dies verbessert die Fließeigenschaften des Blutes. Für Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand und bestimmten Vorerkrankungen, z. B. Herz- oder Niereninsuffizienz, kommt die Hämodilution allerdings nicht in Frage.

Mit einer speziellen Lasertherapie, der zentralen gitterförmigen Laserbehandlung (GRID-Laserkoagulation), kann bei Venenastverschlüssen mitunter eine Verbesserung der Sehschärfe erreicht werden. Bei ischämischen Verschlüssen, das bedeutet, die Ischämiefläche ist mehr als 10-mal so groß wie der Durchmesser des Sehnervkopfes, ist u. U. eine panretinale Laserkoagulation angezeigt, um Gefäßneubildung oder eine Flüssigkeitseinlagerung zu verhindern.

Allgemeine Therapie

Wichtig ist, dass die Therapie der Gefäßerkrankungen des Auges nicht allein auf die Augen beschränkt bleibt. Patienten sollten auf jeden Fall einen umfassenden Gesundheitscheck bei ihrem Hausarzt machen lassen. Dazu gehören u. a. eine Blutuntersuchung, Blutdruckmessung, EKG. Nur so können eventuelle Grunderkrankungen und Risikofaktoren für eine Retinopathie und Venenverschlüsse frühzeitig erkannt und behandelt werden.