Diabetische Retinopathie, retinaler Venenverschluss

Gefäßerkrankungen des Auges

Wenn der Blick vernebelt und verschwommen ist, Buchstaben sich nicht mehr entziffern lassen und keine Brille das nachlassende Sehvermögen auszugleichen vermag, steckt möglicherweise eine ernsthafte Augenerkrankung dahinter, die unbehandelt zur Blindheit führen kann.

So viel ist klar: Gefäßerkrankungen belasten das Herz-Kreislauf-System, führen zu Bluthochdruck und erhöhen vor allem das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. Was viele nicht wissen: Gefäßerkrankungen kön nen im wahrsten Sinne des Wortes ins Auge gehen.

Als Gefäßerkrankungen bezeichnet man ganz allgemein krankhafte Veränderungen der Blutgefäße, die dazu führen, dass das Blut nicht mehr ungehindert durch Arterien oder Venen fließen kann. Abhängig vom Ort des Geschehens lösen diese Durchblutungsstörungen ganz unterschiedliche Symptome aus und sind Ursache für schwerwiegende Folgeerkrankungen. Ist die Blutzufuhr und damit die Nährstoffversorgung des Auges gestört, so kann es zu gravierenden Schädigungen der Netzhaut und irreparablen Sehbehinderungen kommen.

Diabetische Retinopathie

Die häufigste Gefäßerkrankung des Auges ist die diabetische Retinopathie, die als Folge eines Diabetes mellitus auftritt. Durch eine anhaltend hohe Zuckerkonzentration im Blut verändern sich die winzigen und fein verzweigten Blutgefäße in der Netzhaut.

Verlaufsformen

Je nachdem, wie stark die Auswirkung auf die feinen Netzhautgefäße ist, unterscheidet man verschiedene Verlaufsformen der Erkrankung. Im Anfangsstadium leiden die Patienten unter der nichtproliferativen Retinopathie. Hierbei beschränken sich die Gefäßveränderungen auf die Netzhaut. In den Gefäßen bilden sich kleine Aussackungen, sogenannte Mikroaneurysmen. Aus den geschädigten Gefäßwänden können Blut und Flüssigkeit austreten. Zudem gelangen mit der Blutung auch Blutfette in die Netzhaut, welche sich dort ablagern. In diesem Stadium ist das Sehvermögen meist noch nicht beeinträchtigt, so dass die Betroffenen selten etwas davon bemerken. Durch zunehmenden Sauerstoff- und Nährstoffmangel kann sich im weiteren Krankheitsverlauf eine proliferative Retinopathie entwickeln. Das bedeutet, es bilden sich neue Gefäße, die in die Netzhaut und den Glaskörper hineinwachsen. Die Gefäße sind nur schwach entwickelt und neigen daher zu Blutungen. Blutet es in den Glaskörper, so führt dies zu einer plötzlichen und dras tischen Verschlechterung der Sehschärfe. Außerdem können sich die neuen Gefäße narbig verkürzen und wie Zugseile die Netzhaut von ihrer Unterlage, der sie ernährenden Aderhaut, ablösen – und das kann bis zur Erblindung führen.

Wenn die Netzhautschäden den Punkt des schärfsten Sehens, die Makula betreffen, spricht man von einer diabetischen Makulapathie. Treten Blut und Flüssigkeit aus den geschädigten Netzhautgefäßen aus und sammeln sich in der Makula, schwillt diese an und die Sehzellen sterben ab. Eine Netzhautschwellung im Bereich der Makula wird als Makulaödem bezeichnet. Dieser Prozess führt zum fortschreitenden Verlust der zentralen Sehschärfe, so dass mehr und mehr wichtige Alltagsaktivitäten wie Lesen, Autofahren oder Fernsehen beeinträchtigt sind.

Therapie

Ein Nachlassen der Sehleistung kann nur verhindert werden, wenn die diabetische Retinopathie früh erkannt und behandelt wird. Abhängig vom Erkrankungsstadium und von der Lokalisation des Makulaödems gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Voraussetzung für den Therapieerfolg ist jedoch, dass die diabetische Grunderkrankung richtig und konsequent behandelt wird.

Bei der Behandlung neu gebildeter Blutgefäße kommt häufig die Lasertherapie zum Einsatz. Ein stark gebündelter Lichtstrahl zielt auf die Netzhaut und lässt die krankhaften Gefäße schrumpfen. Im Falle eines Makulaödems können mit Hilfe des Lasers die lecken Blutgefäße verödet werden. Diese Behandlung wird empfohlen, sofern das Zentrum der Makula nicht direkt beteiligt ist.

Befindet sich das Makulaödem innerhalb einer kleinen Zone im Zentrum der Makula, man spricht in diesem Fall von der fovealen Form des diabetischen Makulaödems, so gilt die Injektionstherapie mit sogenannten VEGF-Hemmern als Therapie der Wahl. Das Prinzip beruht auf der Hemmung des Wachstumsfaktors VEGF, der für die Gefäßneubildungen unter der Netzhaut verantwortlich ist. Der Arzt setzt zunächst eine örtliche Betäubung und spritzt dann die Medikamente mit einer feinen Nadel direkt in den Glaskörper. Die gespritzten Substanzen dichten die Blutgefäße ab und bewirken die Rückbildung der Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut und damit auch der krankhaften Gefäße. Dadurch lässt sich ein Abschwellen des Makulaödems erreichen.

Sollte die Erkrankung trotz Laser- oder Injektionstherapie fortschreiten, bleibt als letzte Möglichkeit nur noch die Operation. Ist der Glaskörper durch Einblutungen dauerhaft getrübt, so kann er bei der sogenannten Vitrektomie operativ entfernt werden. Anschließend wird der entstandene Hohlraum entweder mit verschiedenen Gasgemischen oder mit Silikonöl aufgefüllt.

Retinaler Venenverschluss

Nach der diabetischen Retinopathie ist der retinale Venenverschluss die zweithäufigste Gefäßerkrankung des Auges, die das Sehvermögen bedroht. Bei dieser Erkrankung ist der Blutabfluss der Venen im Auge gestört. Ursachen hierfür können ein Blutgerinnsel (Thrombus) sein, das sich an einer engen Stelle der Zentralvene oder in einem der vier Venenäste festgesetzt hat und das Gefäß teilweise oder sogar ganz verschließt, oder aber Verdickungen und Ablagerungen an den Gefäßwänden der benachbarten Arterien (Arteriosklerose). Da im Auge die Venen und Arterien sehr eng nebeneinander liegen und sich teilweise überkreuzen, kann eine durch Arteriosklerose veränderte Arterie die benachbarten Venen zusammendrücken und den Blutfluss behindern.

Die Abflussstörungen in den Augenvenen, verbunden mit einem steigenden Druck in den Augenarterien, können Netzhautblutungen, Flüssigkeitseinlagerungen (Ödeme), insbesondere ein Makulaödem, Gefäßwucherungen oder sogar Netzhautablösungen auslösen. Diese meist irreversiblen Schäden beeinträchtigen das Sehvermögen und können bis zur Erblindung führen. Mitunter kann es allerdings auch zu einer Spontanheilung kommen, wenn sich die Thromben einfach wieder auflösen.

Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für das Entstehen eines retinalen Venenverschlusses kennt man bislang nicht. Es lassen sich jedoch Risikofaktoren ausmachen. Dazu gehören neben dem steigenden Lebensalter all jene Erkrankungen, die Herz, Kreislauf und Gefäße schädigen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Thromboseneigung, erhöhter Augendruck sowie das Glaukom.

Formen und Schweregrad

Ein Venenverschluss kann überall im Auge auftreten. Man unterscheidet zwischen dem Zentralvenenverschluss, der den Bereich betrifft, wo Zentralvene, Zentralarterie und Sehnerv ins Auge einmünden, und dem Venenastverschluss. Letztere Form tritt üblicherweise in Verästelungen auf, wo sich Vene und Arterie kreuzen. Ein Venenastverschluss ist die häufigere Form und zumeist mit weniger starken Beeinträchtigungen der Sehkraft verbunden.

Der Schweregrad der Erkrankung hängt davon ab, ob die Vene komplett oder nur teilweise verschlossen ist und ob in Folge des Zentralvenenverschlusses bestimmte Bereiche schlecht oder gar nicht mehr durchblutet sind. Die verminderte Durchblutung bezeichnet man als Ischämie. Je höher der Ischämiegrad und je größer der betroffene Bereich, desto höher ist das Risiko, dass sich neue Blutgefäße bilden, aus denen Blut austreten kann, und sich der Krankheitsverlauf verschlechtert.

Therapie

Sollte ein retinaler Verschluss vorliegen, wird der Arzt möglichst schnell eine Therapie einleiten, damit die Einbußen an Sehkraft reduziert und zugleich die Risiken für weitere Verschlüsse minimiert werden können. Die wirksamste Therapie des Makulaödems infolge eines retinalen Venenverschlusses ist die Injektion mit VEGF-Hemmern.

Eine Alternative zur Injektionstherapie mit VEGF-Hemmern bietet ein Kortisonimplantat, das der Arzt direkt in den Glaskörper appliziert. Das Kortison ist an eine Trägersubstanz gebunden, die sich nach der Implantation vollständig auflöst und den Wirkstoff zunächst in hoher Konzentration, anschließend in lang anhaltenden niedrigeren Konzentrationen freisetzt. Kortisonimplantate werden empfohlen, wenn die Injektionstherapie nicht ausreichend anspricht oder wiederholte Venenverschlüsse zu fürchten sind.

Nach einem frischen Venenverschluss kann ein therapeutischer Aderlass, medizinisch als Hämodilution bezeichnet, erfolgreich sein. Dabei wird Blut entzogen und gleichzeitig per Infusion Blutplasma zugeführt. Dies verbessert die Fließeigenschaften des Blutes. Für Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand und bestimmten Vorerkrankungen, z. B. Herz- oder Niereninsuffizienz, kommt die Hämodilution allerdings nicht in Frage.

Mit einer speziellen Lasertherapie, der zentralen gitterförmigen Laserbehandlung (GRID-Laserkoagulation), kann bei Venenastverschlüssen mitunter eine Verbesserung der Sehschärfe erreicht werden. Bei ischämischen Verschlüssen, das bedeutet, die Ischämiefläche ist mehr als 10-mal so groß wie der Durchmesser des Sehnervkopfes, ist u. U. eine panretinale Laserkoagulation angezeigt, um Gefäßneubildung oder eine Flüssigkeitseinlagerung zu verhindern.

Allgemeine Therapie

Wichtig ist, dass die Therapie der Gefäßerkrankungen des Auges nicht allein auf die Augen beschränkt bleibt. Patienten sollten auf jeden Fall einen umfassenden Gesundheitscheck bei ihrem Hausarzt machen lassen. Dazu gehören u. a. eine Blutuntersuchung, Blutdruckmessung, EKG. Nur so können eventuelle Grunderkrankungen und Risikofaktoren für eine Retinopathie und Venenverschlüsse frühzeitig erkannt und behandelt werden.